KAYSERİ ADANA ,MERSİN ,ANKARA İLLERİNE AİT TAAHHÜTNAME ÖRNEKLERİ‏

KAYSERİ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNÜN İSTEDİĞİ  TAAHHÜTNAME ÖRNEĞİ 
                             

               TAAHHÜTNAME

01.01.2012 Tarihi itibariyle Genel Sağlık Sigortası kapsamına alınan Yeşilkart hak sahibiyim.Son 3(üç) yıl içerisinde kendi adıma/yakınım __________ adına,
bedeli Yeşilkart saymanlığınca karşılanan Gözlük camı/çerçevesi almadığımızı beyan eder, aksi tespit edildiği takdirde almış olduğumuz gözlük cam/çerçeve bedelini
yasal faiziyle birlikte Sosyal Güvenlik Kurumuna geri ödemeyi taahhüt ederim.__/__/_____

Hasta adı-soyadı:

Hasta T.C. kimlik No:

Taahhütnameyi İmzalayanın

Adı-soyadı     :

T.C.kimlik no:

Telefonu        :

İmzası            :

.............................................................................

ADANA MERSİN BÖLGE MÜDÜRLÜKLERİ İÇİN TAHAHÜTNAME ÖRNEĞİ

05.01.2012 TARİHLİ 2012 OPTİK SÖZLEŞME YENİLEME HAKKINDA www.adanasgk.gov.tr DE YAYINLANAN 2011/69 SAYILI GENELGEYE İSTİNADEN ALINACAK TAAHÜTNAMEDUYURUSUNA AZAMİ DİKKAT EDELİM. DERNEĞİNİZE BAĞLI FAALİYET GÖSTEREN OPTİK FİRMALARINI LÜTFENBİLGİLENDİRİNİZ.

TAAHHÜTNAME

…../…../…….

01.01.2012 itibariyle GSS kapsamına alınmış haksahibi olarak T.C.Sosyal Güvenlik Kurumu’nun görme sağlığım için gözlük çerçevesi, gözlük camları, saf silikon kontakt lensleri, keratakonus kontakt lensleri, prizmatik camları ve teleskopik gözlükleri vs.görmeye yardımcı tıbbi malzemeleri Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında geriye dönük ödeme süreleri içerisinde almadığımı taahhüt ederim. Aksi ispat edildiği taktirde Sosyal Güvenlik Kurumu’na karşı sorumlu olduğumu beyan ederim.
İş bu taahhütname …./…./…… tarih, …………… protokol numaralı reçete için düzenlenmiştir.

T.C. No :

Adı Soyadı :

İmza :

-----------------------------------------------------
 

ANKARA BÖLGE İÇİN TAHAÜTNAME ÖRNEĞİ

TAAHHÜTNAMEDİR.

 
Genel Sağlık Sigortası kapsamında Yeşil Kart Sahibi olarak tarafıma  verilmiş bulunan miatlı tedaviden 01.01.2009 - 01.01.2012 tarihler arasında Gözlük Cam ve Çerçeve almadığımı,
anılan hizmeti istihkak hakkımın bulunduğunu, aksi yönde tespit halinde bedelini ilgili kuruma kayıtsız şartsız ödeyeceğimi kabul ve taahhüt ediyorum. …../…../….

                                                                                                          Sigortalı
                                                                                                          Adı Soyadı

Taahhütname kapsamında verilen

Miatlı Ürünün :

1-     Reçete tarih ve no su

2-     Miatlı ürünün tanımı